5. Persoalan bermula Admedika ini menyatakan penolakan penjaminan biaya rawat inap pasien nasabah asuransi AIA secara berbeda dengan hasil diagnosis yang dilakukan oleh dokter spesialis penyakit syaraf RS Medistra, tanpa pemeriksaan secara langsung fisik dan anamnesis pasien.
6. Alasan penolakan jaminan biaya rawat inap yang dikemukakan oleh pihak AIA dan AdMedika telah mengaburkan hasil diagnosa penyakit secara sepihak dan mengabaikan atau melemahkan hasil diagnosa dari dokter spesialis di rumah sakit, mencerminkan ketidak konsistenan pelayanan perusahaan asuransi ini terhadap pasien-pasien lainnya. Dalam hal ini perusahaan asuransi seperti AIA serta pihak ketiga yang bekerjasama dengannya, menciptakan semacam jebakan di banyak rumah sakit mitra layanannya. Sementara itu pihak rumah sakit pun cenderung mendukung
Baca Juga:
Tragedi Api Los Angeles, 137 Kilometer Persegi Luluh Lantak
7. Dari analisis MRI Cervical yang dilakukan AdMedika mengarah kepada HNP Cervicalis” (hernia). Dikemukakannya frasa “mengarah kepada HPN Cervicalis” seharusnya tidak serta merta dijadikan sebagai dasar penolakan jaminan, karena arti kata “mengarah” adalah “belum sampai” atau bias antara iya dan tidak. Sesuatu yang masih bias tidak seharusnya menjadi patokan keputusan. Dalam hal ini AIA. AdMedika telah melakukan malpraktek karena menegakkan diagnosis atas dasar Analisa data, bukan analisa medis.
8. Kondisi yang dialami “SF” sebagai pasien/nasabah asuransi Kesehatan AIA bisa saja menimpa nasabah-nasabah pemegang polis premium asuransi Kesehatan AIA lainnya di Indonesia, mengingat peran AdMedika dalam mengelola klaim-klaim para nasabah asuransi Kesehatan AIA begitu menentukan.
9. Terjadinya indikasi Penyimpangan (Fraud) terhadap nasabah asuransi AIA yang berlangsung pada kasus “SF” di RS. Medistra dapat disimpulkan sebagai berikut :
Baca Juga:
MK Putuskan Pasal 251 KUHD Inkonstitusional, Perusahaan Asuransi Tak Bisa Batalkan Klaim Sepihak
a. PT Administrasi Medika (AdMedika) sebagai pihak ketiga tidak tercantum atau dijelaskan keberadaan maupun peranannya di dalam klausul Polis yang mengikat perjanjian produk “Premier Hospital & Surgical Extra” asuransi AIA, namun ternyata di dalam prakteknya bertindak sebagai penentu tidak dapat diberikannya penjaminan biaya rawat inap di Rumah Sakit Medistra berdasarkan hasil analisa penyakit yang mengarah HNP tanpa melakukan pemeriksaan fisik dan mendengar keterangan langsung dari pasien. Dengan demikian AdMedika dan RS Medistra telah melakukan Mal Praktek yang membahayakan Kesehatan pasien.
b. Asuransi Jiwa AIA dan AdMedika dalam memberikan pelayanan klaim asuransi Kesehatan nasabahnya, disinyalir menyalahi ketentuan Undang-undang No. 27 tahun 2022 tentang Perlindungan Data Pribadi karena secara sepihak telah menggunakan informasi data spesifik kondisi Kesehatan pasien (hasil MRI Cervical) untuk mendiagnosa secara berbeda dengan diagnosis dokter spesialis rumah sakit tempat nasabah dirawat, kemudian menggunakannya sebagai dasar penolakan jaminan biaya rawat inap nasabah yang sakit.
c. Keberadaan pihak ketiga (AdMedika) dalam pelayanan jaminan Kesehatan nasabah asuransi AIA tidak tercantum dalam kesepakatan polis asuransi Kesehatan AIA yang ditandatangani oleh nasabah dan pihak AIA, namun di dalam pelayanannya ternyata menerbitkan surat penolakan jaminan biaya rawat inap atas nama AIA. Dalam hal ini AIA Insurance harus diaudit dan ditinjau Kembali kompetensinya oleh OJK sebagai perusahaan asuransi jiwa karena tidak turun langsung pada saat nasabah membutuhkan pelayanan tetapi menggunakan pihak Ketiga yang cenderung tidak memihak kepada nasabah sehingga tertolak jaminannya.
